产后出血引起不良后果的医疗损害
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产后出血是常见且严重的分娩期并发症，占我国产妇死亡原因的首位。
《产后出血预防与处理指南(2014年版)》(以下简称《指南》)将产后出血(postpartumhemorrhage。PHH)定义为是指胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量，>500mL、剖宫产分娩者出血量≥1000mLtll。《指南》中指出，所有产妇均有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。
目前普遍认为宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。其中宫缩乏力引起的产后出血最为常见，占比可达到70％以上。当然上面的四个因素并不是单独发生的，实际情况可能比较复杂，可能几个因素同时存在，可能几个因素之间相互为因果关系，每个因素又有各种病因和高危因素存在。
宫缩乏力所致的产后出血比率高，高龄、多次妊娠、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、瘢痕子宫、子宫畸形、前置胎盘、胎盘早剥等都是影响产后子宫收缩的高危因素，这些因素需要医疗机构在分娩前给予高度的关注。当然，不仅合并有产后出血高危因素的孕产妇需要给予高度关注及积极准备，对于没有合并并发症的产妇，也有产后出血的风险，同样值得引起重视。
宫缩乏力引起的产后出血治疗，应遵循先简单后复杂，先无创后有创的原则，按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞法、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫。
对出血量的正确测量和估计是诊断产后出血的关键，但是在临床中实际常错误低估失血量，从而错失了抢救的最佳时机。如果错误低估失血量，同时产妇合并妊娠期高血压、贫血、脱水或身材矮小等血容量不足现象，有可能导致产妇子宫切除甚至死亡的不良后果。
失血量估算常用的方法有称重法或容积法；监测生命体征、尿量和个体精神：休克指数法；Hb水平测定法。医疗机构在对产后出血的观察不仅要计算阴道出血量及生命体征的变化，还要给予查血常规、凝血功能、血红蛋白变化进行监测。避免因为出血量的估计不足，影响抢救措施的选择正确与否及是否及时备血、输血、转诊。
对于医疗机构来说，预防措施的到位，可能会成为切断发生产后出血某个中间环节的关键，从而直接影响产妇的结局。对于产后出血来说，加强个体产前保健，积极治疗基础疾病，是有必要看的预防措施。
另外对于高危孕妇要严格执行三级转诊制度。没有救治条件的医院要意识到在分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院，以部分医疗机构存在的超范围执业、违规收治高危妊娠产妇的问题，关于资质问题，多发生在没有评级的民营机构，以及二级及以下医疗机构。
对产后出血类医疗损害案件进行医疗损害鉴定时，需要考虑以下几个方面：医疗机构是否尽到注意义务和充分告知、预防措施是否到位、对出血量的估算是否正确、抢救是否及时规范等方面，从而来认定诊疗行为是否存在过失，以及该过失与不良损害后果之间是否存在因果关系，以最终确定医疗机构是否应该承担赔偿责任，承担多大的赔偿责任。
医务人员是否尽到相应的注意义务或称诊疗义务，是判断医疗机构的诊疗行为是否存在过错的标准，在医疗损害责任纠纷中，因为医疗机构未尽到注意义务而承担过错责任的案件也比较常见。
《侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
参考资料：
[1]中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014）
[2]《产后出血预防与处理指南（2014年版）》解读，中华妇幼临床医学杂志，2015
[3]子宫收缩乏力所致产后出血的治疗进展.临床误诊误治，2010